木原くにや後援会
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- 寄付金口数：
- 寄付金の合計額：
- お名前：
- フリガナ：
- 団体名：
- 郵便番号：
- 都道府県：
- 市区町村：
- 番地：
- 建物名：
- 電話番号：
- メールアドレス：
- 年齢：20歳以上ですか？ はい / いいえ
- 生年月日： 年 月 日
- 日本国籍ですか？ はい / いいえ
- ご職業：
- 領収書：必要 / 不要
- ご寄付を頂く際の注意事項を確認しました：はい / いいえ
お手数をおかけいたしますが、どうぞよろしくお願いします。ありがとうございます。